令和8年8月より、高額療養費制度が見直され、自己負担上限額の引き上げ、年間上限額の導入などで新たになる。今回の見直しは、令和9年8月からの所得区分の細分化などの見直しに向けた激変緩和措置的な意味合いが強い。また、本年の特別国会で成立した健康保険法等の改正の中では、今後も医療費の負担割合や保険両立引き上げていく可能性とがあることを踏まえて、長期療養者の家計への影響を考慮することが明記されることになっていることから、今後も断続的に高額療養費における自己負担上限額の引き上げは行われていくことが考えられる。

参照：令和8年特別国会で審議される健康保険法等改正、外来受診頻度は5年後あたりから減少していくことも。医療分野の生産性向上補助金についても確認

　令和8年8月からの高額療養費制度の見直しについて、事例も交えて確認をしていこう。

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自己負担上限額の見直しを確認

　まずは、従来の自己負担上限額の計算式を確認しておこう。70歳未満と70歳以上で若干計算式は異なる。70歳以上では、年収が約370万円未満の住民税非課税世帯の場合は外来特例が設定されている。

　そして、以下が令和8年8月からの新たな計算式になる。先に述べているように、自己負担上限額が引き上げられていること、新たに年間上限額が設定されているのが大きな変更点だ。また、多数回該当については引き上げは行われていないこともわかる。年間上限額が設定されていることも考えると、長期療養者の範囲が広がると共に負担の軽減が広く行き渡るとも言える。

　以下は、令和9年8月からの高額療養費制度の計算式になる。見てわかるように、賃上げ動向や雇用延長なども反映してのことか、所得区分がかなり細分化されている。ただし、長期療養者にとっては負担軽減の措置は図られている事がわかる。

　事例で影響を確認しておきたい。月に55,104円の医療費（3ヶ月処方の場合152,300円／回）の患者で計算してみたのが以下になる。現行のルールでは高額療養費の対象にはならないのだが、本年8月以降は年間上限が設定されることで、年間の医療費が131,248円（3ヶ月処方の場合は79,200円／年）軽減される。毎月受診をして、検査等も手厚くしてもらうことができ、重症化予防につなげることができるだろう。単に患者の経済的負担軽減だけではなく、検査等の頻度も見直すことを検討して医療機関側の重症化対策に対する対応とインセンティブもおさえておきたい。

　ただ一方で、自己負担上限額が引き上げられることで、高額療養費を利用できなくなる患者もいるのは確かだ。薬価改定が毎年行われていること、バイオ後続品の登場などがその理由の一つだ。そうした場合は、上記の図にあるように3ヶ月処方で1回の受診の医療費を確認すること、もしくは高額療養費ではなく、バイオ後続品を利用して医薬品で自己負担割合を引き下げる、ということになる。令和8年度診療報酬改定・調剤報酬改定では、一般名処方加算等の対象にバイオ後続品を追加していることから、バイオ後続品を積極的に利用することが医療機関・薬局にとってもインセンティブになる。

多数回該当と特定疾病制度、世帯合算を確認する

　高額療養費制度の見直しでは、長期療養者に対する負担増は発生しないように配慮され、さらに年間上限額の設定で長期療養者の対象を拡大している。長期療養者への配慮である多数回該当についても改めて確認しておこう。

　過去12ヶ月以内に3回以上高額療養費を利用した場合、4回目からはさらに自己負担上限額が引き下げられるというものだ。