新たな診療報酬がスタートしてから、徐々に地域の医療提供体制の変化が見え始めている。入院の収益については、高度急性期機能を有する病院では改善がみられる一方で、その他の機能を有する病院では下げ止まりになった、という感覚だ。外来の収益については、病院・診療所ともやや悪化している印象を持っている。診療報酬改定直後から９月上旬にかけていろんな地域へ足を運び、関係者にお話を伺い、感じたことをまとめてみた。

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外来機能の役割分担と調剤の連携に必要な量質転化の視点

　以下は慢性疾患患者で、急性期病院A一般入院料を届出る病院で3か月処方を受けている患者（私です...）の過去3年間の明細書から診療報酬点数の推移をみたものだ。外来診療料・物価対応料・ベースアップ評価料で合計8点増えている（検査料については、受けている検査内容は変わらないものの尿・糞便等検査判断料を算定しなくなった。算定漏れか、判定方法が変更になった？）。入院料と比べてしまうと迫力不足にも見える。診療所においても同様の傾向だと聞いている。

　なお、院外処方を受けているので調剤費の推移についても確認してみた。物価対応料・調剤ベースアップ評価料が新設され、調剤基本料も1点だが引き上げられたが、後発医薬品使用体制加算と地域支援体制加算が地域支援・医薬品供給対応加算へと統合されたこと、医療DX関連の調剤報酬の見直しが影響して、若干の減収となった。地域支援・医薬品供給対応加算を維持する意味においても、対人業務の比重を高めていくための取組、場合によっては建替えのタイミングも意識して店舗を統合して1店舗当たりの薬剤師数を増やし、服薬フォローアップ・在宅対応ができる環境を整備していくことが中長期的には必要になると考えられる。

　受診傾向についても意識しておきたいこととして、今回の診療報酬改定にあわせて、後発医薬品のある長期収載品の選定療養は2分の1の負担となり、来年3月からは一部保険外療養もはじまる（一部保険外療養の対象となった場合、長期収載品の選定療養による負担は発生しない）ことに注視しておきたい。さらに高齢者については自己負担割合の見直しの議論が始まるとともに、5年後あたりからは保険料率の引上げも考えられる。外来患者数が大きく減少することはないと思われるが、受診頻度が減ることもあるだろう。

　そこで将来を見据えて、今後必要な対応としては以下など考えられるだろう。

・リフィル処方・長期処方ができる勤労世代の患者に対しては、着実に薬局との連携を強化すること（処方医から処方箋と合わせて服薬フォローアップの依頼文書を発行して、薬局で服薬情報等提供料や調剤後薬剤指導管理料等を算定し、自院の継続受診患者を増やす取組を実施していくこと）。
・オンライン診療・在宅医療の対応を進めていくことで、今後も長期にわたって関与できる体制を整備していくこと。

　かかりつけ医機能報告での一次診療対応可能な領域等を明示しておくことは重要だ。令和8年度診療報酬改定で新設された特定機能病院等紹介患者受入加算や連携強化診療情報提供料は、開業医や200床未満病院にとってみれば、新たな患者の獲得の貴重なルートになる。私自身、健診で異常値が見つかり、紹介状をもらって受診したのは地域医療支援病院だった。私の場合は、まだ地域の医療機関に紹介されていないが、病状が安定してくれば紹介されることになる。

　なお、リフィル処方／長期処方については患者からの要望に応じることは当然だが、要望に応じるとは、要望通りに対応する、ということではない。検査データなどを元に医師がその対応の可否を判断する、ということだ。また、外来減算規定の対象となる病院では、病状が安定しているにも関わらず紹介・逆紹介が難しい患者に対してはリフィル処方／長期処方を促していくことが必要になってきた。

　受診回数が減少することで不安はあるが、薬局との連携を行うことで不安を低減できる。また、患者の受診頻度が減ることで外来医師の負担の軽減と時間の創出につながることが期待できる。専門外来や病棟など、より医療必要度（＝診療単価）が高い患者への対応が可能となり、収益が向上する可能性がある。一方で、200床未満の病院や診療所の場合は、オンライン診療や在宅医療などの取り組みに時間を充当していくことになるだろう。

　今後の外来医療は、自院だけの経営努力ではなく、患者の重症化対策を第一に考えて地域の様々な医療資源を有効活用していくことで、受診頻度が減っても通い続けてもらうことが基本的な経営戦略になる。そして、医師をはじめとする医療従事者の時間を創出し、病棟業務や在宅医療など重症度の高い患者のための時間に充当し、量質転化（患者数×低診療単価から患者数×高診療単価）を図っていくことだろう。

　薬局においても、服薬フォローアップを重視するとともに、地域支援・医薬品供給対応加算で求められることとなったセルフメディケーション機器を店舗内に「ただ置く」だけではなく、記録をつけて自己管理と相談対応ができる環境を創っていくことで選ばれつづけていく取組みが必要になってくるだろう。そして、服薬フォローアップを実施できることを医療機関に知ってもらうためのアピールも必要だ。薬局も量質転化の視点が大切になる。

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地域の実状に柔軟に対応できる入院医療の役割分担

　令和8年度診療報酬改定では、急性期機能の再編と病院そのものの役割の明確化が図られるという、新たな地域医療構想における医療機関機能報告との整合性を図る内容となった。新設された急性期病院A一般入院料はクリティカルな急性期医療を、急性期病院B一般入院料は医療資源が限られた地域のクリティカルな急性期医療や専門領域に特化した中小規模の急性期医療を評価するものといえ、これら急性期拠点機能を担うと考えられている。

　以下はある都道府県のNT構想区域の施設基準の届出情報を整理したもの（令和8年7月1日時点）だが、上位4病院が急性期病院一般入院料を届出しているが、4番目の病院は地域包括ケア病棟を有する急性期病院B一般入院料であることから、高齢者救急・地域急性期機能に該当すると勝手に考えている。なお、上位3病院は公立病院である。おそらく、多くの地方都市はこうした状況に近いと考えられ、わりと役割分担は考えやすいのではないかと思うが、専門性の高い領域については、隣接する構想区域の急性期拠点機能や大学病院等との連携など広域に考えておくことが求められることになるだろう。

　一方で難しいのが、以下に示す都心部のNN構想区域の状況だが、ほとんどの病院が急性期病院一般入院料の届出をしている。こうした状況では、診療・治療内容の実績や高額医療機器の有無などで役割分担をしていくことが必要になる。具体的には主たる機能を急性期拠点機能または高齢者救急・地域急性期機能として、どういった専門等機能を有するかで役割分担をしていくことなどが考えられるだろう。

　地域性に関係なく包括期充実体制加算の届出ができる病院を各地でどれだけ整備できるか、という点にも注目だ。あわせて、在宅療養支援病院と地域包括診療料の届出も重要になる。これらの届出に共通するのは200床未満の病院であるということだ。医療機関機能報告においては、在宅医療等連携機能に該当することになるだろう。

　地域医療・介護の後方支援機能を担うのか、それとも特定の専門領域に強化していくのか、早期に決断を下し、地域医療構想調整会議において自院の立ち位置を自ら表明をし、平時からの連携を自ら作っていくことが重要になる。外来機能と同様に、自院だけでできる経営努力には限界があり、地域に対する自院だからこそできる地域貢献を明確化し、その実績を着実に積み上げていくことが大切だ。

　減少傾向（介護医療院等への転換？）にある療養病棟（医療機関機能報告では専門等機能に該当すると考えられる）について今後注意して見ておきたいのが、在宅復帰可能な患者に対する積極的な支援を行い、在宅復帰率を高めていくことだと考える。令和8年度診療報酬改定の議論において、在宅復帰機能強化加算を算定する医療機関では死亡退院の割合が低いことなどが注目された。経腸栄養管理加算の見直しなどADLを高めて退院に結びつける評価、病棟薬剤業務実施加算1といった退院後もポリファーマシー対策を継続できる取組を恒常的に行うことで高い評価が得られるなど、退院に着実に結びつけることが重要になる。一方で、今後も増えてくる医療的ケア児や障害を有する医療依存度の高い患者の受け入れに備えた医療安全対策の強化も重要だと言える。今回の診療報酬改定では、医療安全対策加算や身体的拘束に関する評価が見直されて医療専門職者の負担軽減と診療報酬上の評価が拡充されることになった意味を改めて考え、得られた時間と診療報酬点数を安全対策への設備投資や人材育成に活かしていく観点を持ちたい。

参照：医療安全対策加算、診療報酬改定後に74件の届出増、そのうち27件は療養病棟。経腸栄養管理加算は27病院増

精神医療と一般医科との連携の模索

　新たな地域医療構想は精神医療も含めて策定されることになる。そのガイドラインは今年度末までに策定され、令和9年10月からは精神病院においても医療機関機能報告が始まる予定となっている。

参照：精神医療を含めた地域医療構想策定ガイドラインは今年度末に。精神医療を含めた医療機関機能報告は令和9年10月から

　以下に先ほど紹介したNT構想区域にある精神病棟を有する病院の施設基準情報等だ。地域の特性もあるが、入院期間は1年を超える病院がほとんどである。精神医療と一般医科との連携における課題としてよく挙げられるのが、身体疾患を有する精神疾患患者に対する集中治療での連携である。特に、一般医科での必要な治療を終えた後における、精神病院での受け入れ体制の不足が挙げられる。令和8年度診療報酬改定では、一般医科のICUから精神病院の救急急性期入院料等に関する連携要件が緩和されたところであり、今後、連携体制の構築が進んでいくことが期待される。

　各都道府県内で人口集積が進む自治体と人口流出が進む自治体へと二極化が進む。国全体で見ても、人口集積が進む都心部とそれ以外の二極化が進むと考えられる。それぞれの地域で共通する最大の課題は、医療従事者の確保と患者数の確保だと言える。病状が安定している外来患者に充当していた時間を入院治療や重症患者への対応に充てることで、早期退院・地域移行を促し、外来での再入院防止となる継続受診を促すことが新たな地域医療構想に求められている。そのように考えた上で、地域医療構想調整会議等で当該地域の実情を確認し、自院に期待される施設基準の届出と医療機関機能報告を検討していくことが必要だ。その検討にあたっては、自院単独でできること、地域の医療資源を利活用してできることを分けて考え、平時からの連携体制を構築するようにしておきたい。