令和８年度中、すなわち残り少ない今年度中に経済・財政新⽣計画において「被保険者に対し、リフィル処⽅箋について、周知・啓発を⾏っている保険者の割合」を設定することとなっている。なお、国民健康保険では令和5年度時点では59.9%、令和6年度では83.2%となっていることがわかっている。この周知・啓発とは、保険者から送られてくる後発医薬品差額通知と共にリフィル処方に関する紹介などされることなどだ。あくまでも、周知・啓発の目標値であって、数量割合の目標値ではない。

　令和8年度診療報酬・調剤報酬改定においては、長期処方・リフィル処方を希望する患者が増えることを見越したかのような見直しとなっている。例えば、調剤報酬においては調剤管理料を見直して、長期処方以外の評価を適正化するとともに、かかりつけ薬剤師による服薬フォローアップを評価するなど、受診頻度が減る患者のフォローを薬局が担う方向が示されている。また、地域支援・医薬品供給対応体制加算においては、セルフメディケーション機器を設置することを求め、住民にとっての身近な健康ステーション化を目指すとともに、長期処方・リフィル処方を利用する患者の状態を確認できる体制を整備していく。

参照：受診頻度・減／長期処方及びリフィル処方・増の時代に向けたかかりつけ薬局の整備

　当然ながら、処方元となる医療機関に対しても長期処方・リフィル処方に対応した体制整備を求められている

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２人主治医制を機能させるカギははかかりつけ医機能報告への参画

　なんとなく大学病院には腕の良い医師がそろっていて、処方される医薬品はとても効くものばかり、といったイメージはいまだにある。そのため、いきなり大学病院などの基幹病院を受診するケースがある。そこで課題となるのは、そもそも紹介状をもってきているわけではないので、逆紹介のしようがなく、紹介先を探すことだ。そこで、医療情報ネットナビイの利活用が必要になる。そして、医療情報ネットナビイに精緻な情報を掲載するにはかかりつけ医機能報告への参画が必須だ。

　仕事柄、かかりつけ医機能報告における一次診療対応可能な領域の報告について相談を受けることがよくある。よく耳にするのが、多くの領域を対応することで、患者対応が増え、自分の首を絞めることにつながりはしないか、ということだ。私はそうはならないと答えている。確かに報告することで、医療情報ネットナビイに領域は詳細に掲載され、院内にも掲示が求められるが、患者の多くはそうした情報はあまり参考にしていない。参考にするのは、医療機関のホームページの方だ。今回のかかりつけ医機能報告は、地域の医療機関や薬局、介護事業者に自院を知ってもらい、連携先として認知してもらうことが主たるねらいだと私は考えている。2人主治医制を推進していくには、専門医などから選んでもらうためにも、単に診療科だけではなく、具体的な疾患や症状への対応が可能かを知ってもらう必要がある。そのためにかかりつけ医機能報告があり、医療情報ネットナビイを利活用してもらうものだといえる。

　2人主治医制を推進する令和8年度診療報酬改定における個別項目の関連図を作成してみた。

　今回、特定機能病院等の外来減産規定のある病院では、逆紹介に関する割合が厳しくなっていることから、さらなる逆紹介の推進が必要になることがわかる。例えば、年12回以上の通院が減算規定の対象になる。重症化の懸念や経営においても収益がやや悪化すると懸念されるだろう。

　重症化の懸念については、薬局との連携でカバーすることができる。経営における懸念についてだが、確かに外来週における収益は悪化するかもしれないが、病状が安定している患者を対象にすることを考えれば、外来医師の負担軽減と専門外来等の時間にリソースを配分することで病院全体としては収入はかえってよくなる可能性もある。今回、外来減算規定では、年12回以上の通院が対象になるが、長期処方・リフィル処方への対応で減算を回避できる。

　従来通り連携強化診療情報提供料を算定する患者については、逆紹介をしたとみなしてカウントすることができる。

　ただ、連携強化診療情報提供料は今回大きな見直しが行われた。最大のポイントは、紹介元と紹介先で治療方針などについて合意を得て、情報共有することで双方に150点が算定できる（3月に1回）こととなったことだ。また、特定機能病院も対象として追加され、地域包括診療加算などの単独でかかりつけ医機能を有する医療機関以外でも対象となった。

　連携が継続していくことで患者も安心感を得られるだろう。

　また、単独でかかりつけ医機能を発揮する地域包括診療料／地域包括診療加算を算定する患者について、当該医療機関で対象6疾病（糖尿病、高血圧、脂質異常症、慢性心不全、慢性腎臓病、認知症）以外の疾病を他の医療機関で診療してもらった場合、その他の医療機関においても地域包括診療料／地域包括診療加算を算定できることとなった。かかりつけ医と専門医の連携を評価するものとして注目したい。

　なお、地域包括診療料／地域包括診療加算の届出でネックになっていた24時間対応薬局との連携については、院内での解熱鎮痛剤の処方対応ができれば不要となる。

　これからは、地域住民に対する情報発信としてのホームページだけではなく、地域内の医療機関・薬局・介護事業者に向けた情報発信を行うなど、地域住民だけではなく、間接的に患者を紹介してくれる同業者に対しても情報発信をしていくことが重要だ。地域住民に向けた情報発信とその内容は当然異なってくるため、専用の入り口を設けることや医療情報ネットナビイに掲載される内容を意識して報告内容を吟味することも必要になるだろう。

長期処方・リフィル処方への対応が多くのかかりつけ医に求められることに

　前回の診療報酬改定では、生活習慣病管理料と地域包括診療料／地域包括診療加算において長期処方・リフィル処方への対応が可能であることを院内掲示することが要件として追加された。今回は、特定疾患療養管理料、皮膚科特定疾患指導管理料、婦人科特定疾患治療管理料、耳鼻咽喉科特定疾患指導管理料、二次性骨折予防継続管理料及び小児科外来診療料にまでその対象が拡大されることとなった。患者側に長期処方・リフィル処方に関する知識がついていくことで、患者側からの相談が増えてくることも考えられるため、今後の慢性疾患診療においては、長期処方・リフィル処方に関する相談を行うことを前提とした対応の備えが必要になる。なお、「対応可能」ということは、相談があれば必ず長期処方・リフィル処方をしなければならない、というわけではない。患者の検査データや服薬状況などを踏まえ、場合によっては長期処方・リフィル処方をしない、という選択を患者に伝えることもある。相談に応じること、という意味だ。

　外来医師過多区域が設定され、対象となった地域での新規開業に対しては当該地域で不足する医療機能を要請されることになる。今後、各地で人口減少が進んでいくことを考えると、外来医師過多区域は徐々に増えていくことが考えられる。医師も含めて、高齢化は進み、一医療機関あたりの対応できるキャパシティは限られていくともいえる。かかりつけ医機能報告や新たな地域医療構想では医療機関・介護事業者との連携に焦点が当たっているが、薬局という医療資源もあることを改めて認識し、重症化対策でも重要な医薬品の適正使用を担ってもらうことで、再発再入院などの予防に努める連携が必要になるだろう。